time work      

Распространенность спондилолистеза и спондилолиза у детей и подростков составляет от 3% до 6% среди всего населения, чаще встречается у пациентов мужского пола в соотношении 2:1, однако представители женского пола имеют больший риск прогрессирования заболевания . Группу риска составляют такие виды спорта как гимнастика, борьба, большой теннис, тяжелая атлетика и др.

В большинстве случаев разрушение межсуставной зоны дуги позвонка развивается в поясничном отделе позвоночника на уровне L5, результатом чего является его сползание кпереди с крестца. У детей и подростков в основном преобладают два вида спондилолистеза. В соответствии с классификацией Wilts(1969г.):I тип – диспластический (в основе лежат врожденные аномалии пояснично-крестцового перехода) и II тип – истмический (врожденный или приобретенный дефект межсуставной части дужки позвонка).

Существует много теорий развития спондилолистеза и спондилолиза. В настоящее время общепризнанной является теория задней ротации крестца (McKinley 2004г.) . В соответствии с этой теорией задняя ротация крестца обусловлена изменением динамических сил мышц. Эта неблагоприятная биомеханическая ситуация приводит к значительным изменениям позвоночно-тазового баланса, что приводит к кифотизации крестца, увеличению поясничного лордоза и смещению позвонка (Рис.1).

Рисунок 1.Схема задней ротации крестца.

1

Отсутствие адекватного лечения чаще всего приводит к прогрессированию спондилолистеза и ранней инвалидизации пациента. Большинство вертебрологов считают, что у детей и подростков соскальзывание тела позвонка больше чем на 30-50% должно быть стабилизировано хирургическими методами . Однако небольшие степени спондилолистеза можно успешно лечить консервативными методами . В последнее время корсет Шено успешно применяется при лечении кифосколиотических деформаций позвоночника у детей и подростков. По нашему мнению, принципы активной коррекции, предложенные J.Сheneau, являются универсальными. Именно поэтому мы предположили, что принципы гипсотомии негативной модели могли бы использоваться для лечения корсетом Шено спондилолиза и диспластического спондилолистеза I степени у детей и подростков.

Цель исследования

Изучить результаты консервативного лечения спондилолиза и диспластического спондилолистеза I степени у детей и подростков с применением корсета Шено.

Материалы и методы

Материалом для исследования послужили результаты лечения 17 пациентов (10 мальчиков и 7 девочек), которые находились на амбулаторном лечении в клинике детской ортопедии Института патологии позвоночника и суставов АМН Украины им. проф. М.И. Ситенко в период с 2002 по 2005год. Все пациенты разделены на 3 группы. Первую группу составили 7 пациентов с истмическим спондилолистезом I степени. Во второй группу отнесены 5 пациентов с двухсторонним спондилолизом. Третью группу составили 5 пациентов с односторонним спондилолизом и предспондилолизом с противоположной стороны. Средний возраст пациентов составил 11,5 лет.

Все пациенты предъявляли жалобы на боли и ограничение движений в поясничном отделе позвоночника на протяжении 2 – 4 месяцев. Неврологического дефицита не отмечали ни у одного пациента. При обследовании пациентов проводили рентгенологическое обследование: спондилограммы в прямой, боковой и косой проекции, функциональные спондилограммы и компьютерную томографию. Исследование позвоночно-тазового баланса проводили по методике, описанной G. Duval-Beaupere .

Степень соскальзывания тела позвонка определяли согласно классификации Meyerding H.W.(1932г.) . Все пациенты в последующем находились под наблюдением на протяжении 3-х лет. После подтверждения диагноза пациентам изготавливали активно-корригирующий корсет по предложенной нами методике. В положении пациента стоя изготавливали негативную гипсовую модель. Затем производили две гипсотомии негативной гипсовой модели в сагиттальной плоскости. Одну на вершине крестца (рис.2В), другую - на вершине лордоза (рис.2С). Эти гипсотомии позволяют достигнуть одновременно переднюю ротацию крестца и уменьшение поясничного лордоза, оказывая действие в противоположных направлениях (рис. А,D). Таким образом, нормализуется позвоночно-тазовый баланс и, следовательно, создаются благоприятные условия для репарации межсуставной части дужки позвонка. На основе этой модели формируют позитивную модель, с последующим изготовлением корсета. На рисунке 3 представлен изготовленный корсет.

0001Рисунок 3.Корригирующий корсет Шено.

Корсет рекомендовано было носить 23 часа в сутки, с последующей постепенной отменой после достижения репарации. Дополнительно пациентам проводили физио-функциональное лечение для укрепления мышц спины и брюшного пресса.Результаты оценивали по рентгенограммам и данным компьютерной томографии.

Результаты

Средняя продолжительность использования корсета составила 3 года. У всех пациентов после начатого лечения уменьшился болевой синдром. У пациентов со спондилолистезом болевой синдром купировали в среднем через 4 недели, а у пациентов с двусторонним спондилолизом и пациентов с односторонним спондилолизом и преспондилолизом с противоположной стороны болевой синдром исчез в сроки от 2 дней до 2 недель. Сращение межсуставной части дужки позвонка было достигнуто у 5 пациентов из I группы (рис.3), у двух других пациентов мы получили купирование болевого синдрома и стабилизацию патологического процесса, соскальзывания тела, без восстановления дефекта. Во II группе мы достигли двустороннего сращения у 3-х пациентов и одностороннего сращения и прекращение болевого синдрома у 2-х пациентов. В III группе восстановление межсуставной части дужки получено у 3 пациентов, а у двух других отсутствовало прогрессирование спондилолистеза. У пациентов, имевших отклонения показателей позвоночно-тазового баланса, были достигнуты нормальные величины.

Обсуждение

Лечению спондилолиза и спондилолистеза I-II степени посвящено множество работ и исследований . В настоящее время как во всем мире, так и в нашей стране используют различные протоколы лечения: наблюдение, корсетотерапия, специальная гимнастика и в некоторых случаях используют хирургическое лечение . Каждый из вышеперечисленных методов имеет свои показания, недостатки и преимущества. Основные дискуссии разворачиваются вокруг целесообразности применения корсета той или иной модификации, где каждый из авторов доказывает достоинства своего метода лечения, с применением как гипсовых, так и грудопоясничных ортезов из полимерных материалов . Так D.F. Bell применял антилордотический пластиковый корсет для лечения спондилолистеза I-II степени, оценивая по рентгенограммам показатели лордоза и крестцового наклона. В его результатах величина поясничного лордоза уменьшилась с 36.60 до 31,2, а крестцового наклона – с 46,1 до 39,2 .

Steiner M.E., Michele L.J. в своей работе указывают на применение для лечения спондилолистеза корсета типа Boston. Они получили 78% отличных и хороших результатов, т.е. у пациентов исчез болевой синдром и они вернулись к своей прежней физической активности. У 13% остались умеренные симптомы проявления заболевания, а 9% потребовало проведение хирургической стабилизации. Аналогичные результаты получили d'Hemencourt P.A., Zuracovski D., оценивая результаты консервативного лечения спортсменов с применением корсетов типа Boston .P.D. Pizzutilo, C.D. Hummer III, провели обзор результатов лечения спондилолистеза в течении 44 лет, оценивая и сравнивая разные методы консервативного лечения. Обнаружили 58% хороших результатов при использовании таких методов лечения как гипсовый корсет, грудопоясничный пластиковый ортез, пояснично-крестцовый корсет, упражнения Вильямса и метод вытяжения. Причем наиболее положительный результат был получен от применения гимнастики Вильямса . Mortia и его коллеги обнаружили, что при раннем лечении литического дефекта, 79% заживления были получены от жесткой фиксации пояснично-крестцового отдела позвоночника (20). Michelli, Hall, Miller получили отличные результаты у 8 из 12 пациентов с болью в поясничном отделе позвоночника при спондилолистезе I-II степени, используя Бостонскую систему(15). Sinaki изучил две группы пациентов, которые выполняли упражнения одни на сгибание, а другие – на разгибание. Он обнаружил, что в группе выполняющих упражнения на сгибание уменьшение болевого синдрома было у 82% больных, а в другой группе – у 33%(12,24) .

K.M. Smith в своем предварительном докладе, проводя сравнение двух корсетов, корсет Williams и корсет Boston, выявил их недостатки и провел свое научное исследование. Он совместил оба корсета, создав свой вариант корсета, в котором получена возможность флексии в сагиттальной плоскости, отсутствующей в корсете типа Boston, и коррекции поясничного лордоза и фиксации тазового наклона, отсутствующей в корсете Williams. И после проведенного лечения ему удалось достигнуть хорошего предварительного результата .Следует отметить, что во всех исследованиях, позитивные результаты лечения означают, отсутствие боли и стабилизацию прогрессирования смещения позвонка с заполнением области дефекта фиброзной тканью при отсутствии костного сращения. Корсетотерапия уменьшает поясничный лордоз и позволяет достигнуть положительного клинического результата в 80% случаях лечения спондилолиза и диспластического спондилолистеза I степени . Использование корсета обычно рекомендуется от 3-х до 6 месяцев, 23 часа в сутки. Этот подход позволяет достичь сращения стрессовых переломов в период острых клинических проявлений .Пациенты, со спондилолистезом I-II степени, с большей вероятность поддаются консервативному лечению, чем пациенты с более высокой степенью соскальзывания . Консервативное лечение пациентов, которые имеют часто повторяющиеся травмы (гимнасты, борцы, теннисисты и др.), включает в себя ограничение спортивной активности, постельный режим, физио-функциональное лечение и НПВС. В большинстве случаев эти мероприятия приводят к облегчению клинических проявлений спондилолиза и спондилолистеза . Одни эти статистические данные иллюстрируют важность научных исследований в этой области.

Спондилолиз и диспластический спондилолистез I степени достаточно хорошо поддаются консервативному лечению и не так часто требуют хирургической стабилизации.В случаях острого начала заболевания с травмой позвоночника в анамнезе возможно достижение сращения межсуставной зоны дуги позвонка с применением гипсовых корсетов или грудопоясничных ортезов. Однако, во многих случаях проведение сцинтиграфии, показывает, что сращение отсутствует. . В таких случаях клиническое разрешение ситуации (болевой синдром и сгибательные установки в тазобедренных и коленных суставах) находится в определенной зависимости от успеха проводимых консервативных мероприятий. Также, не восстановленный дефект может привести к ранним дегенеративно-дистрофическим изменениям в межпозвонковом диске и последующим развитием неврологического дефицита. Именно поэтому некоторые авторы настаивают на методах прямого восстановления повреждения, которые с большей вероятностью приведут к успеху у пациентов до 30 лет . Наш метод, консервативного лечения спондилолиза и диспластического спондилолистеза I степени, позволяет достигнуть костное сращение межсуставной части дуги позвонка, купировать болевой синдром и устранить смещение позвонка посредством восстановления позвоночно-тазового баланса, создавая минимальную нагрузку на межсуставную часть дужки позвонка. Вес эти критерии доказывают преимущество корригирующего корсета Шено над другими видами корсетов, который может успешно использоваться для консервативного лечения спондилолиза и диспластического спондилолистеза I степени у детей и подростков.

Выводы

1) Применение активно-корригирующего корсета Шено для консервативного лечения спондилолиза и диспластического спондилолистеза I степени у детей и подростков позволяет получить позитивные клинические результаты.

2) Нормализация позвоночно-тазового баланса позволяет достигнуть костное сращение межсуставной части дужки смещенного позвонка, а также его вправление.

3) На наш взгляд является перспективным дальнейшее изучение результатов консервативного лечения спондилолиза и диспластического спондилолистеза I степени у детей и подростков активно-корригирующим корсетом Шено и его совершенствование.

0002 1 0002 2

A

B
0002 3 0002 4
C D

Рисунок 2. Клиновидная гипсотомия. A. Корригирующие усилия; B. Гипсотомия на вершине крестца; C. Гипсотомия на вершине поясничного лордоза; D. Ротация таза кпереди и уменьшение поясничного лордоза.

 

0003 1 0003 2

A

B
0003 3 0003 4
C D

 

12 1

E

12 2
F
13 14

H

I
15
J

Рисунок 3. Девочка 7 лет, спондилолизный спондилолистез I степени. A. B. Прямая и боковая проекция; C.D косые 3/4 спондилограммы; E. Компьютерная томография, уровень L5 позвонка через 2,5 года после начала лечения (определяется сращение межсусиавной дуги L5 справа и репаративный процесс слева; F. Переднезадняя Спондилограмма через 3 года после начала лечения; H.I. косые спондилограммы через 3 года после начала лечения; J. профильная рентгенограмма в положении стоя.

 

spon 1

Рентгенограмма пациентки С 8 лет
до начала лечения

spon 2
Рентгенограмма пациентки С 8 лет
в 16 лет